Innovazione nelle terapie del diabete mellito

a seguito di prolemi legati alla prima pubblicazione ecco l’ intero articolo: buona lettura

di Adam Brown

Il 72′ congresso nazionale della  American Diabetes Association’s (ADA ) ha radunato a Philadelphia più di 17000 partecipanti nei primi giorni di giugno per una delle più grandi conferenze annuali sul diabete. Nei 5 giorni di lavori sono state presentate oltre 160 sessioni di lavoro, più di 380 relazioni, oltre 1500 poster, e piu di 185 aziende erano presenti nell’area espositiva. In queste pagine un resoconto di alcune delle novità più interessanti presentate a Philadelphia

Tutte le  novitá sui glucometri, i C.G.M. e il Pancreas Artificiale:
L’ ADA 2012  ha fornito una serie di aggiornamenti nel campo della tecnologia applicata alla cura del diabete che fanno ben sperare.    Per quel che riguarda  i glucometri sono stati  al centro della attenzione i nuovi prodotti incluso il  Sanofi iBGStar (vedi il test drive in diaTribe #43), il LifeScan OneTouch Verio IQ (vedi test drive in diaTribe #41), l’ Abbott FreeStyle InsuLinx (vedi il test drive in diaTribe #41), ed il nuovo accuratissimo e preciso Contour Next strips Bayer (atteso questa  estate negli U.S.A.). In particolare abbiamo notato molto interesse su migliorie  del software, nel rendere più facile lo scarico e l’interpretazione dei dati.  Buone nuove dunque, da tempo attese da pazienti e sanitari.
Buone nuove anche per quel che riguarda il Monitoraggio Continuo delIa glicemia ( CGM) : Una delle presentazioni più importanti ha riguardato  lo studio su 72 pazienti che hanno testato il sensore G4 Dexcom comparato all’attuale Seven Plus; Il nuovo sensore G4 ha dimostrato di essere significativamente più accurato e più affidabile di circa il 20%  nella trasmissione dei dati al ricevitore ( Vedi  new now next in diaTribe #43), il nuovo devic  Dexcom  è stato recentemente  sottoposto alla approvazione  della FDA , e la società  si augura che venga approvato entro la fine del 2012.

Anche Medtronic ha pubblicato all’ADA un poster sul suo nuovo sensore CGM Enlite (recentemente sottoposto alla approvazione della FDA americana insieme alla versione statunitense della pompa insulinica Veo vedi il  new now next  di questa edizione). L’ Enlite ha dimostrato una accuratezza nei dati  maggiore del 20%  con misure ridotte del 69% rispetto all’attuale sensore Sof-Sensor.

Più in generale si sono sentiti molti altri interventi su vari argomenti: 1) perchè molti pazienti abbandonino l’utilizzo del sensore a causa  di frustazioni,  allarmi , sovraccarico di informazioni  2) come misurare la variabilità glicemica e l’importanza di questa misura (non si è ancora giunti ad una parola definitiva ma riteniamo che su questo argomento ci sia ancora molto da scrivere  3) come interpretare i dati scaricati dal CGM  (un relatore ha proposto  un approccio   “macro-micro”, prima analizzando complessivamente  i report giornalieri per studiare le tendenze,  poi analizzando i dati  giorno per giorno).

Ultimo ma solo in ordine cronologico ,il Pancreas Artificiale ha destato molta attenzione: gli sforzi si sono concentrati per migliorare maneggevolezza  e praticità di utilizzo, con test effettuati al di fuori dell’ospedale. Il Dr. ED Damiano  (Massachusetts General Hospital, Boston)  ha esposto il  lavoro portato avanti dalla sua equipe sullo sviluppo di un modello di pancreas artificiale basato su un funzionamento bi-ormonale. Il modello  si servirà di  un apparecchio innovativo che utilizzerà un hardware per  la gestione di due pompe Tandem T-slim con  insulina e glucagone, un I-phone in comunicazione con le pompe per gestire gli algoritmi di controllo, (non saranno richiesti laptop o tablet)  ed un sensore GCM Navigator o Dexcom G4.  Il dr Damiano al momento della presentazione indossava un CGM  ed ha mostrato ai presenti la serie di misurazioni glicemiche in tempo reale direttamente dal  suo i-phone…Magnifico!  Per ulteriori informazioni sugli obbiettivi delo studio in atto vedi conference pearls in diaTribe #40.
Abbiamo molto apprezzato la possibilità di partecipare ad un gruppo di ricerca sponsorizzato dal JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation) e dal National Istitute of Health.

I maggiori esperti del settore hanno presentato le novità sulle loro ricerche ed hanno mostrato i loro sistemi resi sempre più portatili.  Siamo stati molto contenti di notare così tanto entusiasmo nello sforzo di rendere il pancreas artificiale sempre più alla portata dei diabetici, perché pensiamo che sicuramente nessuno di questi  vorrebbe sentirsi legato ad un computer portatile!  Per finire  abbiamo visto I primi dati forniti dal Sistema  controllore delle  ipoglicemie ed  ipreglicemie progettato da Animas, costituito da un sensore CGM Dexcom Seven Plus ,  da una pompa insulinica One Touch Ping, e da un algoritmo di controllo letto da  un  computer portatile (per ora…) . Il sistema  aiuta il paziente a mantenere la glicemia in un valore compreso tra  90_140 mg/dl,  incrementando o riducendo automaticamente la secrezione di insulina  in risposta a variazioni  della glicemia  verso una valore troppo alto o troppo  basso .” Il sistema sta fornendo risultati incoraggianti riuscendo a mantenere la glicemia tra 70 e 180 mg/dl per circa il 70% del tempo , con solo lo 0,2% del tempo in ipoglicemia, risultati, questi, ottenuti nonostante due pasti ricchi di carboidrati e boli insulinici deliberatamente sopra o sotto dosati in alcuni casi più del 50%. Non vediamo l’ora di leggere nuovi  studi sul device specialmente se diventerà un sistema ancora più portatile e maneggevole.

Novità nelle insuline

ADA 2012 ha fatto vedere diverse novità nel comparto insuline da parte di Eli Lilly, Novo Nordisk,e Halozyme. Per primi, gli addetti  Eli Lilly hanno esposto uno studio comparativo  tra la loro nuova insulina basale, LY2605541, e la Lantus Sanofi. Anche se entrambe le insuline hanno mostrato risultati  simili in termini di glicemia a digiuno e A1c, LY2605541 ha di mostrato una minore frequenza di ipoglicemie , una minore variabilità glicemica durante il giorno, e una riduzione di circa 500 gr di peso nei pazienti in cura, in contrasto con i circa 250 gr di aumento di peso dei pazienti in cura con Lantus. Tuttavia, LY2605541 ha causato un aumento dei  di trigliceridi e di alcuni enzimi epatici,  risultati questi che avranno il loro peso allorché l’insulina verrà valutata in studi di maggiori dimensioni.  Sempre sul fronte delle insuline basali abbiamo  ascoltato la presentazione  di Tresiba (degludec di  Novo Nordisk)  ma non abbiamo trovato niente di nuovo rispetto a quanto da noi già scritto (vedi  new now next in diaTribe #37, new now next in diaTribe #33, e new now next in diaTribe #30), aspettiamo  di vedere più dati a supporto del conclamato profilo di azione piatto, della lunga durata  di azione e sulla affermata riduzione delle ipoglicemie notturne .  Novo Nordisk ha già presentato la nuova insulina per la approvazione al  F.D.A. ed attende una riposta entro il 29 ottobre 2012.

Sul versante delle insuline rapide, Halozyme ha presentato dati incoraggianti. La casa farmaceutica sta cercando di produrre una insulina ad azione ultrarapida aggiungendo un enzima  (PH20) con la funzione di degradare temporaneamente il tessuto connettivo cutaneo permettendo così  un assorbimento più rapido dell’insulina.   Halozyme  sta studiando l’utilizzo del PH20 con due modalità differenti : (1) somministrare il  PH20 con una insulina  come la  Novolog, Humalog, o la Apidra (in  associazione)  2) una iniezione di  PH20 prima di inesrire il set di infusione di insulina in pompa  (“pre-sommministrazione ”).  Entrambi i sistemi hanno dimostrato un aumento della velocità di assorbimento dell’insulina somministrata.  In uno studio di 117 persone con diabete di tipo I in terapia multiiniettiva, , il  PH20 in co-formulazione con  Novolog o  Humalog ha ridotto il picco post prandiale di glicemia dell’82%  rispetto alla Humalog usata da sola,  (un altro studio su diabetici di tipo 2 ha mostrato un miglioramento del 21%) . Dati promettenti sono arrivati anche da un altro studio con la  somministrazione di PH20 in bolo  prima dell’inserimento del set per la pompa insulinica: i pazienti che hanno testato il farmaco hanno avuto un valore medio di glicemia ad un’ora dal pasto di 143 mg/dl rispetto ad un valore medio di 180 mg/dl quando il farmaco non è stato somministrato. Finora non sono sorti dubbi in merito alla sicurezza del farmaco  PH20. Sono già in programma ulteriori studi che valuteranno entrambi gli approcci: associazione  e pre-somministrazione di PH20,  la nostra speranza è che questi primi buoni risultati siano confermati.

I risultati dello studio ORIGIN

Infine , una delle session più attese  all’ ADA 2012 è stata quella sui risultati dello studio  ORIGIN  (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention). Lo studio , iniziato nel 2003 , e sponsorizzato da Sanofi, contava  12.537 partecipanti con  prediabete o diabete tipo 2 allo stadio iniziale . ORIGIN fu progettato  per dare una risposta alla annosa questione  se  un controllo glicemico intensivo con insulina e /o un supplemento con gli  acidi grassi omega 3,  potesse ridurre il rischio cardiovascolare. All’inizio dello studio I partecipanti sono stati randomizzati e divisi in 4 gruppi 1) solo utilizzo di insullina basale Lantus Sanofi, 2) solo utilizzo di acidi grassi omega 3  3) utilizzo sia di Lantus che di omega 3 4) placebo. I 4 gruppi sono poi stati seguiti per un tempo  medio di 6 anni

I risultati di  ORIGIN sono stati I seguenti.: 1) l’utilizzo di Lantus non ha incrementato il rischio cardiovascolare nè il rischio di tumori , notizie queste rassicuranti per i i pazienti, anche se il periodo di 6 anni preso in esame potrebbe essere troppo breve per definire con sicurezza un incremento o un decremento del rischio.  Il trattamento con Lantus, tuttavia, riduce il rischio di progressione della malattia da prediabete a diabete del 28% se paragonato al gruppo  che non ha assunto Lantus . 2) Come atteso, il trattamento con Lantus ha provocato un modesto aumento di peso, ed un modesto aumento del rischio di ipoglicemia. 3) Per quanto riguarda gli acidi grassi omega3 non sono state registrate riduzioni del rischio cardiovascolare sebbene si sia avuta una significativa riduzione dei livelli dei trigliceridi.  Molti dei diabetologi con i quali abbiamo parlato, pensano che i risultati dello studio ORIGIN non modificheranno il trattamento del diabete e del pre-diabete. Guardiamo però con interesse al prossimo studio proseguimento dell’ORIGIN, lo studio ORIGINALE, che seguirà i  pazienti per altri due anni  per osservare se vi saranno miglioramenti del rischio cardiovascolare . Noi speriamo di vedere un follow-up ancora più lungo dopo questo.

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